Aanleiding
Het College van procureurs-generaal (College) heeft te oordelen over gevallen van euthanasie waarin de regionale toetsingscommissies euthanasie tot het oordeel zijn gekomen dat niet aan de zorgvuldigheidseisen van de Wet toetsing levensbeëindigend handelen op verzoek en hulp bij zelfdoding (WTL) is voldaan. (Daarnaast gaat het Openbaar Ministerie ook over zaken waar op het moment van melding al concrete aanwijzingen zijn dat geen beroep op de strafuitsluitingsgrond kan worden gedaan.) Daarbij gaat het soms om gevallen waarin twijfel bestaat over de ondraaglijkheid van het lijden van de patiënt op het moment van de uitvoering van de euthanasie. Dit betreft onder meer zaken waarbij, nadat de behandelend arts aan alle zorgvuldigheidseisen heeft voldaan, inclusief het raadplegen van één andere onafhankelijke arts, de patiënt vóór de uitvoering van de euthanasie in een coma is geraakt.
Conform de Aanwijzing vervolgingsbeslissing inzake levensbeëindiging op verzoek is in zo'n geval een opsporingsonderzoek of gerechtelijk vooronderzoek in beginsel geïndiceerd. Het College weegt bij de beoordeling van deze zaken mee dat artsen zich in deze gevallen geplaatst zien voor een lastig dilemma omtrent de - soms na een lang ziekteproces en een langdurig begeleidingstraject - met de patiënt overeengekomen uitvoering van euthanasie. Het College heeft, mede namens de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de KNMG verzocht te komen tot een standpunt en richtlijnen en/of aanwijzingen voor het handelen van artsen in dergelijke gevallen, zodat het College deze in het vervolg kan betrekken bij zijn afweging, en niet in de laatste plaats om te bevorderen dat artsen een handreiking wordt geboden bij het nemen van beslissingen in dergelijke precaire situaties (zie bijlage 1).

Opdracht en samenstelling van de commissie
De KNMG besloot eind 2007 een ad hoc commissie in te stellen. Bij het samenstellen van de commissie is gestreefd naar een zo breed mogelijke spreiding van professionele achtergronden en ervaringen (zie bijlage 2). De commissie heeft de volgende opdracht:

1. Het opstellen van een richtlijn voor levensbeëindigend handelen van artsen als de patiënt in de periode tussen het daadwerkelijk genomen besluit en de geplande uitvoering van euthanasie niet meer aanspreekbaar is vanwege een coma. Dit betekent dat de behandelend arts vóóraf aan alle zorgvuldigheidseisen heeft voldaan, inclusief het raadplegen van tenminste één andere onafhankelijk arts.
2. In deze richtlijn aandacht schenken aan het begrip coma, de ondraaglijkheid van het lijden en de besluitvormingsprocedure;
3. Aanbevelingen te doen voor maatregelen en activiteiten die een goede implementatie en toepassing van de richtlijn kunnen bevorderen.

Werkwijze commissie
De commissie heeft tussen 11 februari 2008 en 2 maart 2009 viermaal vergaderd. Op basis van het documentenonderzoek werd een concepttekst opgesteld. Vervolgens zijn deze teksten door de commissie beoordeeld, aangepast en vastgesteld. De conceptrichtlijn is besproken met het College van procureurs-generaal, de Inspectie voor Gezondheidszorg en de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie. Ook werden, naast enkele individuele deskundigen, de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Verenso (specialisten in ouderengeneeskunde) gevraagd de conceptrichtlijn schriftelijk van commentaar te voorzien. Vervolgens heeft de commissie de gemaakte opmerkingen verdisconteerd. Tot slot heeft het federatiebestuur van de KNMG de richtlijn vastgesteld.

Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor artsen.

Verantwoording
Bij het opstellen van de richtlijn is nationale- en internationale literatuur geraadpleegd, maar deze blijkt nauwelijks voorhanden. Er is voor dit relatief nieuwe vraagstuk gebruik gemaakt van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, jurisprudentie, uitspraken van Medische Tuchtcolleges alsmede oordelen en jaarverslagen van de regionale toetsingscommissies euthanasie. Verder is het commentaar verwerkt van de geraadpleegde instanties, wetenschappelijke verenigingen en individuele deskundigen. (zie bijlage 3).
Zowel in de praktijk van de zorgverlening als in de maatschappelijke discussies, literatuur en jurisprudentie worden comateuze toestand, coma, diep coma, volledig comateus, niet meer aanspreekbaar zijn, niet bij bewustzijn zijn, verlaagd bewustzijn, subcomateus en niet in volledig comateuze toestand door elkaar gebruikt. De commissie heeft gekozen om het begrip ‘verlaagd bewustzijn' te hanteren, omdat bewustzijnsverlagingen verschillende niveaus hebben met specifieke kenmerken. Juist patiënten met een verlaagd bewustzijn die niet in strikte zin comateus zijn, kunnen in de praktijk voor de arts dilemma's opleveren. Om die reden heeft de commissie gekozen voor een bredere context dan alleen coma.

Betekenis van de richtlijn
De richtlijn is bedoeld voor artsen die te maken hebben met levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding. Deze richtlijn beschrijft de manier waarop artsen horen te handelen met betrekking tot euthanasie bij patiënten, bij wie nadat de euthanasie is afgesproken en op redelijk korte termijn is gepland, er een verlaging van het bewustzijn is opgetreden. Dit betekent dat de behandelend arts vooraf heeft vastgesteld dat aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan, inclusief de eis tenminste één andere onafhankelijke arts te raadplegen. De richtlijn is - voor alle duidelijkheid - niet van toepassing op patiënten die aanspreekbaar zijn.
Met de richtlijn kan enerzijds worden voorkomen dat stervende patiënten waarmee geen communicatie mogelijk is onnodig ondraaglijk lijden, en anderzijds moet de richtlijn artsen behoeden voor stappen die, in het licht van de actuele stand van de wetenschap en de ontwikkeling van de relevante normen, als onjuist moeten worden beschouwd.

Leeswijzer
In de paragraaf Verlaagd bewustzijn wordt eerst een beschrijving gegeven om welke patiënten het gaat en de situatie waarop deze richtlijn betrekking heeft. Vervolgens wordt het begrip verlaagd bewustzijn gespecificeerd. Als de patiënt de arts om levensbeëindiging verzoekt, zal de arts moeten nagaan of voldaan is aan de zorgvuldigheidseisen, zoals die zijn vastgelegd in de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WTL). Kan bij een patiënt, nadat de euthanasie is afgesproken en bij wie een verlaagd bewustzijn is opgetreden, aan die eisen worden voldaan? Eén eis is daarbij vooral van belang: er moet sprake zijn van ondraaglijk lijden. In de volgende paragraaf wordt nader ingegaan op de ondraaglijkheid van het lijden, het verzoek van de patiënt en de specifieke situatie waarbij een verlaagd bewustzijn een onbedoeld neveneffect is. In sommige gevallen kan de arts zich verplicht voelen de levensbeëindiging uit te voeren, omdat hij dat immers toegezegd had. Vervolgens wordt de betekenis en het gewicht van zo'n belofte beschreven en het belang van goede verslaglegging benadrukt. De laatste paragraaf geeft tot slot voorstellen voor de implementatie van de richtlijn weer.